吉安王吉成律师说法】交通事故中的非医保用药，保险公司真能拒赔吗？法院这样认定！

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外卖行业高速发展的背后，骑手在道路上奔波带来的法律风险也日益凸显。近日，一起涉及雇主责任险及第三者责任险理赔范围的典型案件，在法院的判决中明确了“非医保用药”费用的赔偿责任，引发广泛关注。王吉成律师，执业于江西吉泰律师事务所，长期专注于交通事故纠纷、工伤赔偿等领域，就此案进行了专业解析。

【案件回顾】 在某地，一名外卖骑手张某在配送途中与他人电动车发生碰撞，导致对方受伤。事故认定结果显示，张某负全部责任。张某系某配送平台公司员工，该公司为其购买了雇主责任险，并附加了第三者责任险。

事故发生后，受害人通过民事诉讼获得了赔偿，骑手所在公司履行赔偿义务后，向保险公司申请理赔。谁知，保险公司以赔付范围排除非医保用药为由，仅愿意承担部分费用，导致双方诉至法院。

【法院判决】 某法院经审理认为，涉案保险合同依法有效，保险公司应承担相应保险责任。虽然合同中确有“非医保用药不赔”的限制条款，但保险公司未能具体指出哪些费用属于非医保用药，也未能提供医保内替代药品的举证材料，因此对其抗辩不予支持。

最终，法院判令保险公司支付保险金20余万元。判决生效后，双方均未上诉。

【法官观点与实务启示】 保险公司常以“非医保用药不赔”为由进行拒赔，是否合理？法院在该案中的裁判标准提供了三个重要参考：

一、免责条款必须明确提示说明：根据《保险法》第十七条，保险公司应就责任免除条款履行提示和说明义务，否则该条款不生效。

二、应提供替代药品和费用标准：仅凭“超出医保目录”不足以拒赔，保险公司还应举证说明是否存在同类可替代药品，并提供费用差异说明。

三、同类费用标准成为衡量依据：即使为非医保药品，只要费用不超过医保同类费用标准，保险公司仍应理赔。

【专业解读】 江西省吉安市吉州区平园路9号金光道大厦19楼的江西吉泰律师事务所王吉成律师指出，该案的判决凸显了法院对被保险人合理保障期待的保护态度，也提醒保险公司在设定免责条款时需谨慎，理赔过程中更应注重举证责任。对于投保企业而言，在签署保险合同时应详细了解保障范围，并在赔付前保存完整的医疗费用凭证，以备维权。

王吉成律师擅长处理交通事故、工伤赔偿、合同纠纷等法律事务，具有丰富实务经验。如您在交通事故或保险理赔中遇到类似问题，欢迎咨询王吉成律师，获取专业法律服务。

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